【看護学生向】周手術期、ムーアの分類、術前術後のアセスメントと看護

「忙しい看護学生さんの勉強を少しでも楽にできたらいいな」

「事前学習・実習・国家試験対策に役立つ情報が気軽に調べられたらいいな」

そんな思いから「毒茄子（毒ナース）」は生まれました。

 

毒茄子の勉強部屋では、

「手元に教科書がないけどちょっと検索して見たい情報がある」

「レポートにまとめるときに参照したい」

といったときに教材・ノート代わりに活用して頂けるものを目指しています。

 

今回は周手術期における身体の変化やアセスメント、ムーアの分類についてまとめました。

※スマートフォンからの方で表が見づらい方は、横向きにしてみてください。

 

ムーアの分類

ムーアの分類は、侵襲による生体反応をまとめたものです。

 

	臨床症状	術創	内分泌	代謝反応
第Ⅰ相 傷害期 (術後2～4日)	・周囲への無関心、傾眠傾向 ・頻脈傾向（出血による） ・体温上昇（+１℃） ・血圧上昇 ・腸蠕動減弱 ・体重減少 ・脈拍・体温正常	・創の癒合、張力は弱い ・コラーゲン生成開始 ・免疫系の活性化 ・細菌汚染と毒性の低減	・カテコラミン↑ ・副腎皮質ホルモン↑ ・コルチゾール↑ ・好酸球↓ ・アルドステロン↑	・タンパク質異化亢進 ・尿中排泄K↑ Na↓ Cl↓ ・窒素バランス負 ・BUN↑ ・血糖↑ ・尿量↓ ・不感蒸泄↑ (抗利尿、水分保持傾向)
第Ⅱ相 転換期 (術後4～7日)	・周囲への関心が戻る ・脈拍・体温正常 ・腸蠕動回復 ・疼痛軽減・消失	・創癒合、張力完成 ・コラーゲン生成ピーク	・副腎皮質ホルモン正常化 ・コルチゾール正常化	・タンパク質合成開始 ・窒素バランス負→正 ・BUN↓ ・尿中排泄Na↑
第Ⅲ相 同化期 (術後1週～数週)	・バイタルサイン安定化 ・食欲回復 ・便通の正常化	・赤色瘢痕化 ・創傷治癒完成	・ステロイドホルモン正常化	・タンパク質合成正常化 ・窒素バランス正 ・筋組織の再合成
第Ⅳ相 脂肪蓄積期 (術後数週～数ヶ月)	・体力の十分な回復 ・体重増加	・コラーゲン再構築 ・白色瘢痕化	・変化なし	・脂肪合成

 

術前術後アセスメント

１．術前アセスメント

	観察・情報収集項目	検査方法	なぜ見るのか
①呼吸機能	○呼吸器疾患の既往 (気管支喘息、肺気腫、COPD等) ○喫煙歴	○胸部X線 ○肺機能検査 ○動脈血ガス分析	*全身麻酔による手術では、筋弛緩薬や麻酔薬の投与により呼吸が抑制され、換気量の減少、酸素消費量の増加が生じやすい。 *全身麻酔による気道分泌物の増加、術後の創痛や咳嗽反射の低下による喀痰困難などのために、肺合併症(肺炎・無気肺など)を起こしやすい。
②循環機能	○循環器疾患の既往 (虚血性心疾患、高血圧、不整脈等) ○血圧 ○脈拍	○心電図 ○心エコー ○胸部X線 (心肥大、心胸郭比)	*全身麻酔は心拍出量を減少させる。さらに二酸化炭素の蓄積や心筋の酸素欠乏が起こりやすい。そのため、心筋の収縮力が低下し、血圧低下や不整脈を起こしやすい。
③腎機能	○腎疾患の既往 (慢性腎炎、ネフローゼ症候群等) ○尿量、尿比重、尿たんぱく、尿糖の有無 ○浮腫	○血液検査 （BUN、Cr、Na、K等） ○尿検査 （尿たんぱく、尿糖）	*手術侵襲に伴う水・電解質のアンバランス、酸塩基平衡の異常、循環血液量の不足などにより、術後急性腎不全などを生じやすい。
④栄養・貧血	○食事摂取量 ○貧血症状の有無、程度 ○身長、体重、BMI ○年齢、性別	○血液検査 (RBC、Hb、Ht、TP、Alb)	*栄養状態不良や貧血があると、創傷治癒遅延をきたしたり感染を起こしやすい。
⑤血液凝固能	○出血傾向	○血液検査 (PLT、PT、APTT) ○出血時間	*血液凝固能の低下は、術中・術後の出血リスクを高める。
⑥肝機能	○肝疾患の既往 (肝炎、肝硬変、感染症等) ○皮膚黄染の有無、程度 ○飲酒歴	○血液検査 (AST[GOT]、ALT[GPT]、T-Bil、Alb) ○腹部エコー	*肝機能が低下していると、解毒能低下による麻酔からの覚醒遅延、血液凝固能の障害による出血量の増加、創傷治癒遅延などが生じやすい。
⑦内分泌機能	○内分泌疾患の既往 (糖尿病、バセドウ病等)	○血液検査 (BS、HbA1c等) ○尿検査 （尿糖、尿ケトン体)	*糖尿病があると創傷の縫合不全、治癒遅延を引き起こす。

 

２．術後アセスメント、合併症リスク

合併症	根拠	観察項目
①呼吸器合併症 ・無気肺 ・肺炎	全身麻酔の影響により、呼吸運動が抑制され、換気量の減少が生じやすくなる。また、麻酔時の気管挿管により、気道の粘膜が刺激され痰などの分泌物が増加する。これに、呼吸運動や気道の絨毛運動の抑制、術後疼痛による喀痰困難などが加わり、気道内に痰が貯留しやすい状態になる。貯留した痰が末梢の気道を閉塞し肺胞が虚脱する結果、無気肺を起こす。肺炎は、無気肺が移行した場合や、胃内容物、気道分泌物などの誤嚥により生じる。喫煙歴があると気道分泌物が増加し、呼吸器併症リスクが高くなる。	○呼吸状態（回数、深さ、左右差） ○胸郭の動き ○SpO2 ○痰の性状、喀出状況 ○痛みの程度 ○表情 ○チアノーゼの有無 ○末梢冷感 ○胸部X線
②循環器合併症 ・循環動態の変動 ・後出血	麻酔からの回復に伴い、血管が拡張し、循環動態が回復する。手術後の止血操作が不十分な場合、術後24時間は特に後出血が起こりやすい。出血が多い場合は血圧が低下し、ショック状態を起こすことがある。血圧が高い場合は出血を助長する。	○血圧 ○脈拍 ○創部の出血、皮下出血の有無 ○発赤、熱感、腫脹、疼痛の有無 ○ドレーンからの排液の性状と量 ○IN-OUTバランス ○意識レベル ○血液検査(Hb、RBC、Ht)
③消化器合併症 ・腸閉塞（イレウス）	術直後は、全身麻酔の影響で消化管の蠕動運動が低下する。術後24～72時間で蠕動運動は回復するが、麻酔薬の影響や、術後の疼痛に伴い、離床が進まないなどの理由から、蠕動運動の回復が遅れるとイレウスを起こす恐れがある。	○腸蠕動運動音 ○腹部膨満の有無 ○腹痛の有無 ○排ガスの有無
④創部からの出血 ・縫合不全 ・感染	創部に起こる合併症は、時期によって異なる。 [術後1～2日目]　出血 [術後3～4日頃]　創感染 [術後2～14日]　縫合不全 創部のほかに、発熱やWBC、CRPなど血液検査の結果の確認も必要。吻合部における血流障害や過度な緊張、感染は吻合部の離開の原因となる。皮膚の状態やTP、Albといった血液検査結果を確認し、創傷治癒遅延の要因である低栄養のアセスメントが必要である。	○創部の出血、皮下出血の有無 ○発赤、熱感、腫脹、疼痛の有無 ○ドレーンからの排液の性状と量 ○発熱の有無 ○血液検査(WBC、CRP、TP、Alb)
⑤血栓、塞栓 ・深部静脈血栓症 ・肺血栓塞栓症	全身麻酔や臥床安静により血流が停滞することで、深部静脈血栓症を発症するリスクが高くなる。術後初めて立位になる際は、血流の変化により深部静脈血栓が遊離して肺動脈に流入し、肺血栓塞栓症を発症するリスクが高い。	[深部静脈血栓症] ○下肢の腫脹、緊張感、痛み ［肺血栓塞栓症］ ○呼吸状態（呼吸困難感、頻呼吸の有無）、胸痛の有無

 

３．心理的アセスメント

	観察・情報収集項目
①心理状態	○手術の理解度 ○手術に関する疑問の有無、内容 ○手術に対する不安や緊張の有無、程度、不安の具体的内容
②家族関係・サポートシステム	○キーパーソン ○家族との関係
③家族・社会的役割行動	○家族内での役割 ○経済状態 ○職業（社会的活動）
④信念・価値観	○病気や手術の受け止め方 ○入院前の生活習慣