呼吸器・循環器

【看護学生向】肺がん:病態、治療、看護まとめ

「忙しい看護学生さんの勉強を少しでも楽にできたらいいな」

「事前学習・実習・国家試験対策に役立つ情報が気軽に調べられたらいいな」

そんな思いから「毒茄子(毒ナース)」は生まれました。

 

毒茄子の勉強部屋では、

「手元に教科書がないけどちょっと検索して見たい情報がある」

「レポートにまとめるときに参照したい」

といったときに教材・ノート代わりに活用して頂けるものを目指しています。

 

今回は【肺がん】について。

がんは日本人の【死亡原因第1位】ですが、その中でも肺がんは、がんの部位別死亡数が【全体で1位】【男性で1位】【女性で2位】となっています。(平成27年、厚生労働省統計時点)

肺がん

肺がんは、罹患数・死亡数ともに世界で最も多いがんである。また、日本においても部位別罹患数が大腸がんについで2位、死亡数については1994年以来連続して1位(男性1位、女性2位)となっており、増加傾向が続いている(平成27年時点)。肺がんの死亡数が多い要因としては、がんの中でも特に進行が早いがんであり、初期の自覚症状もあまりないため発見が遅れがちということがいえる。

ハイリスク群

・50歳以上(特に60~70代に多い)
・男性に多い
・喫煙者に多い(ブリンクマン指数400以上でリスク増大、600以上ハイリスク)
※ブリンクマン指数 = 一日の喫煙本数×喫煙年数
・がん、肺がんの家族歴がある人
・日常的に排気ガスや有害物質にさらされる生活を送っている人

分類と特徴

組織型によって、大きく4つのタイプの腫瘍に分類される。

分類 特徴
腺がん ・肺がんの中で発生頻度が最も多い(全体の5割以上)
・非喫煙者の女性にも多い
・ほとんどが肺の末梢に発生
扁平上皮がん ・肺がんの2~3割程度
・喫煙と関連が深く、男性に好発
・肺門部近くの太い気管・気管支にみらえる
・症状が出やすく、比較的発見しやすい
小細胞がん ・肺がんの15~20%
・増殖が速く、全身に転移しやすい
・予後が最も悪い
・抗がん剤や放射線治療が比較的効きやすい
大細胞がん ・肺がんの5~10%
・増殖が速い

症状

・咳嗽、血痰、発熱、喀痰
・胸痛
→胸壁への浸潤、肋骨の転移などによる

・嗄声
→反回神経への浸潤による

・上大静脈症候群
→右側の肺がんの浸潤により、上大静脈が閉塞することがある。
→顔面・上肢の極度の腫脹が生じる。

・上肢痛、運動障害
→肺尖部の上にある腕神経叢への浸潤による

・ホルネル症候群
→第1、第2胸椎の椎体に沿って存在する、頸部交感神経節への浸潤による。
→同側の交感神経麻痺による症状(縮瞳、眼瞼下垂、同側顔面発汗停止)

主な検査方法

・胸部X線
・胸部CT、MRI
・喀痰細胞診
・気管支鏡検査

治療

組織型により治療方針が異なる。小細胞がんとそれ以外の非小細胞がん(扁平上皮がん、腺がん、大細胞がん)で区別することが多い。

小細胞がん

化学療法が中心となる
(腫瘍の範囲が限局している場合は、放射線療法を併用)

非小細胞がん

・早期がん→手術療法が中心
・進行がん→放射線療法・化学療法

治療方針の決定

がんの病期・転移の有無などにより治療法が決定される。
がんの進行度を表すものにTNM分類がある。
・がんの大きさ、進行度(T)
・リンパ節転移の有無や程度(N)
・遠隔転移の有無(M)

TNM分類

[T:原発腫瘍の大きさや進展度]
Tx Tis T1 T2 T3 T4
T1a T1b T2a T2b
潜伏癌 上皮内癌 腫瘍の最大径2cm以下 腫瘍の最大径2~3cm 腫瘍の最大径3~5cmまたは3cm以下で臓側胸膜浸潤 腫瘍の最大径5~7cm 腫瘍の最大径7cmより大きいまたは胸壁側への浸潤等 縦隔、心臓、大血管等、がんと同等の異なった肺葉間の腫瘍結節等

 

[N:リンパ節転移]
N0 N1 N2 N3
リンパ節転移なし がんと同側の肺門リンパ節に転移あり がんと同側の縦隔リンパ節に転移あり がんと対側の肺門リンパ節、縦隔リンパ節または頸部のリンパ節に転移あり

 

[M:遠隔転移]
M0 M1
M1a M1b
遠隔転移なし がんと対側の肺内の副腫瘍結節、胸膜結節、悪性胸水、悪性心嚢水 肺以外の臓器への遠隔転移

TNM分類と病期

TNM分類をもとに病期(ステージ)が決まり、病期をもとに予後を予測し、治療法を決定する。

T1a T1b T2a T2b T3 T4
M0 N0 ⅠA期 ⅠB期 ⅡA期 ⅡB期 ⅢA期
N1 ⅡA期 ⅡB期 ⅢA期
N2 ⅢA期 ⅢB期
N3 ⅢB期
M1 Ⅳ期

 

看護

日常生活への援助

(1)疼痛の緩和
痛みが出現してから鎮痛薬を投与するのではなく、患者の痛みのパターンを把握し、適切な鎮痛薬の血中濃度を維持し、痛みの出現の予防をすることで効果的な疼痛コントロールができる。

(2)呼吸の維持
症状が進行すると、普通に呼吸するだけでも苦痛を感じ、死への不安と結びつく。
少しでも安楽な呼吸ができるよう援助する。

(3)活動への援助
セルフケアレベルに応じて、日常生活習慣を維持するための活動を援助する。

(4)栄養
必要栄養量を摂取できるよう援助する。

(5)不安
患者・家族に寄り添い、不安や恐怖が緩和されるように援助する。

 

治療に伴う援助

1)全身療法 : 化学療法

化学療法 – 開始時

①患者の全身状態(骨髄機能、心機能、肺機能、腎・排泄機能、栄養状態、口腔の状態、神経系、既往歴など)をアセスメントする。
②患者・家族の疾患・治療に対する受け止め方、治療への期待・不安、支援体制などをアセスメントする
③治療への認識を確認し、理解の不足があれば補足説明を行う。
④副作用について説明し、患者自身が変化に気づき、早期発見・対処ができるようにする。
⑤治療の効果がなかった場合のことや予後についての不安など、患者の具体的な思いを傾聴し、ともに考えて主体的に治療に取り組めるように支援する。
⑥治療スケジュール、副作用の出現時期、対処方法などを説明する。

 

化学療法 – 実施時

①抗がん薬についての正しい知識を持ち、「取り扱いガイドライン」などにのっとり安全に薬剤を取り扱う。使用する薬剤の種類・投与量・濃度、投与の順番を誤りのないよう複数で確認する。
②静脈内注射・動脈内注射・胸腔内注射といった方法で行われる。
抗がん薬は正常細胞にも作用するため、血管外、胸腔外に漏出しないよう細心の注意をはらう。
③使用する抗がん薬の代謝・排泄経路を理解して観察を行う。
④全身性の副作用が出現し、苦痛が大きい治療のため、予防的な対処、苦痛の緩和を行い、患者のQOLを考慮した援助を行う。
⑤患者の基本的な生活(食事・睡眠・休息・排泄・清潔)を整え、セルフケアの支援をする。

 

副作用への対応

看護師は副作用症状の発現機序と発現時期を理解し、患者とともに副作用のモニタリングを行い、
患者のセルフケアを支援する。

[1]吐きけ・嘔吐

シスプラチンとの併用の場合は、とくに吐きけ・嘔吐対策は重要となる。

①制吐薬を使用する(体力の低下を予防)
②患者には、吐きけ・嘔吐は抗がん薬に対する正常な反応であることを説明し、自覚症状を表出できるよう支援する。
③口腔内汚染、食べ物のにおい、脱水の有無など吐きけの増悪因子を除去する。
④食事の温度や同室者の食事時間の過ごし方などを調整する。
⑤嘔吐があった場合は、吐物の観察を行い、すみやかに片付け、換気をする。

 

[2]下痢・便秘

イリノテカンを使用した場合は、高度の下痢あるいは便秘になることがあるため、患者の状態を十分に観察する。
①従来の排便状況を知り、化学療法前から排便コントロールを行う。
②高度の便秘による努責で、呼吸状態が悪化することがあるため、排便状況を把握する。
③排便の性状に合わせて緩下剤や止痢剤の調整をはかれるように援助する。

 

[3]腎機能障害

シスプラチンは腎毒性があるため、腎機能障害をおこしやすい。
吐きけ・嘔吐、下痢によって水分摂取量が低下し脱水傾向になると、腎機能障害リスクが高まる。
①消化器症状をコントロールする。
②適切な水分摂取を促し、出納バランスを経時的に観察する。
③必要に応じて補液の説明を行い、異常の早期発見・予防をはかる。

 

[4]骨髄障害

抗がん薬の投与後、1~2週間後に白血球(好中球)が減少する。感染予防が重要となる。

①経時的な血液データの観察
②白血球が減少する前から、感染予防行動(含嗽、手洗い、口腔ケア、マスクの着用)を指導する。
③血小板が減少した場合には、全身状態を観察し、出血傾向とその危険性、日常生活の注意事項について指導する。頭痛などの自覚症状は報告するよう指導する。
④努責による直腸粘膜の損傷や脳出血を予防するため、排便コントロールを行う。

 

[5]末梢神経障害

パクリタキセルを使用した場合は、末梢神経障害をおこす可能性がある。発現には個人差がある。
症状が出現した場合には、投与が中止される。

 

[6]肺障害

イリノテカン、パクリタキセル、ゲフィチニブ、エルロチニブを使用した場合は、肺障害の出現の可能性が高い。症状が出現した場合、不可逆的で死に至ることもある。肺がんの進行に伴う症状の増悪なのか、副作用によるものなのかを判断するために、呼吸状態、倦怠感などを注意深く観察する。また、異常の早期発見のために、肺障害の副作用について患者に説明し、自覚症状を表出させる。

 

 

2)局所療法 : 放射線療法

原則として、外科的切除ができない肺がんの局所の制御を目的として行われる。

放射線療法 – 開始時

①患者の全身状態をアセスメントする。
②患者・家族の疾患・治療に対する受け止め方、治療への期待・不安、支援体制などをアセスメントする
③治療への認識を確認し、理解の不足があれば補足説明を行う。
④患者が主体的に治療に取り組めるよう、思いを傾聴する。
⑤治療のスケジュールや治療体位、有害事象の出現時期、対処方法などについて説明する。
その情報をもとに患者自身が自分の状態の変化に気づき、医療者に伝え早期対処ができるよう指導する。

 

 

放射線療法 – 実施時

①放射線療法の診察に同席し、患者の理解度を確認する。必要に応じて補足説明を行う。
②治療開始に伴う宿酔症状の観察を行う。
③治療のための通院や疲労について傾聴する。
④宿酔症状の出現をアセスメントし、患者の基本的な生活(食事・睡眠・休息・排泄・清潔)を整え、セルフケアへの支援をする。

 

 

副作用

<早期反応>

(1)放射線宿酔

【時期】
放射線放射直後 ~ 数日【症状】
・上腹部停滞感
・全身倦怠感
・食欲不振
・頭重感
・吐きけ・嘔吐【対応】
①患者には、出現する症状には個人差があること、正常な反応であることを説明し、症状の表出を促す。
②倦怠感などは他者に理解されにくいため表現しない患者もいることから、表情・動作などに注意して観察する。
③宿酔症状を不定愁訴として対処せず、精神的な問題と関連していないかアセスメントする
④患者の日常生活(食事・睡眠・休息・清潔)などを整え、セルフケアへの支援をする。
⑤疼痛や栄養状態がよくない場合に、症状が強く出ることがあるため、疼痛・消化器症状をコントロールする。

 

(2)放射線食道炎

【時期】
照射野に肺門、縦隔が含まれる場合、照射開始から3週目頃より出現【症状】
・嚥下時の疼痛
・胸焼け
・嚥下困難
・食道のつかえ感(閉塞感)【対応】
①食事摂取量を観察する。
②粘膜保護薬や消炎鎮痛薬は食前に内服するよう説明する。
③食事は、刺激物、酸味の強いもの、熱いもの、極度に冷たいものを避ける。
④食事の形態は、やわらかくのどごしがよく食べやすいものをとるように指導する。
⑤食事は、少量ずつ数回に分けて食べる。
⑥食事が摂取できないことにより体力の低下、闘病意欲の低下につながることあるため、
身体症状だけでなく精神的な訴えにも注意し、照射が完了できるように支援する。

 

(3)放射線皮膚炎

【時期】
照射開始から3週目頃より出現【症状】
・皮膚発赤
・掻痒感
・熱感
・疼痛【対応】
①こすったり、かいたりしない。
②自己判断でパウダーやローション、市販薬などを使用しない。
③下着はやわらかく吸水性のよい清潔なものを着用する。
④入浴は短時間にし、湯の温度は低めにする。
⑤石鹸は低刺激のものを使用する。

 

<遅発性反応>

(1)放射線肺炎

【時期】
胸部照射期間中から終了後数か月の間に発症することがある【症状】
・咳嗽
・息切れ
・発熱
・呼吸困難【対応】
①禁煙の徹底。
②症状についての説明を行い、症状出現時にはすみやかに報告するよう指導する。
③細菌感染を合併すると症状が重篤化するため、日常生活のなかでの感染予防(手洗い、含嗽、加湿など)について指導する。

 

 

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